Admisión del Paciente

Formulario de Historial de Salud

Conforme lo exige la ley, nuestra oficina cumple con políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información suya que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son únicamente para nuestros registros y se mantendrán confidenciales conforme a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y que puede haber preguntas adicionales acerca de su salud. Esta información es fundamental para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no utiliza esta información para discriminar.

Información Personal

Nombre

Apellido

M.I.

Teléfono de Casa

Teléfono Celular

Teléfono del Trabajo

Método de Contacto Preferido

Teléfono

Mensaje de Texto

Correo Electrónico

Dirección Postal

Ciudad

Estado

Código Postal

Fecha de Nacimiento

Sexo

Ocupación

Contacto de Emergencia

¿Cómo se enteró de nosotros?

Si está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?

Su Nombre

Parentesco

Teléfono de Casa

Teléfono Celular

Preguntas Dentales Para las siguientes preguntas marque (x) sus respuestas

¿Sus dientes son sensibles al frío, al calor, a los dulces o a la presión?

Sí

¿Se le queda comida o se le rompe el hilo dental entre los dientes?

Sí

¿Tiene la boca seca?

Sí

¿Ha recibido algún tratamiento periodontal (de las encías)?

Sí

¿Ha recibido alguna vez tratamiento de ortodoncia (frenos)?

Sí

¿Ha tenido alguna vez problemas relacionados con un tratamiento dental previo?

Sí

¿El agua de su casa contiene flúor?

Sí

¿Toma agua embotellada o filtrada?

Sí

¿Tiene dolor de oídos o dolor de cuello?

Sí

¿Tiene chasquidos, tronidos o molestias en la mandíbula?

Sí

¿Aprieta o rechina los dientes?

Sí

¿Tiene llagas o úlceras en la boca?

Sí

¿Usa dentaduras o parciales?

Sí

¿Participa en actividades recreativas activas?

Sí

¿Ha tenido alguna vez una lesión grave en la cabeza o en la boca?

Sí

¿Tiene actualmente dolor o molestias dentales?

Sí

Si contestó sí, ¿con qué frecuencia toma agua embotellada o filtrada?

A diario

Semanalmente

Ocasionalmente

Motivo Principal de Consulta

Fecha de su último examen

¿Qué se le hizo en esa ocasión?

Fecha de las últimas radiografías dentales

Motivo de la visita

Análisis de la Sonrisa

¿Qué le gusta o no le gusta de su sonrisa?

¿Cuáles son sus objetivos respecto a su salud dental? Marque todas las opciones que correspondan

Sin Dolor

Conservar mis Dientes Naturales

Sonrisa Blanca y Brillante

Dientes Derechos

Resolver el Problema de la Manera Correcta

Aliento Fresco

Encías Sanas

Otro

¿Qué problemas presenta actualmente?

¿Se siente incómodo(a) o cohibido(a) por su sonrisa?

Sí

¿Se cubre la boca cuando habla o sonríe?

Sí

¿Están sus dientes alineados (derechos)?

Sí

¿Desearía que sus dientes fueran más blancos?

Sí

¿Le gusta la forma de sus dientes?

Sí

¿Tiene los dientes astillados?

Sí

¿Ve empastes oscuros en sus dientes que le molesten?

Sí

¿Hay coronas, puentes o empastes antiguos cuya apariencia no le guste?

Sí

¿Sabía que ofrecemos mejoramiento de la sonrisa con Botox y rellenos?

Sí

¿Le gustaría saber más?

Sí

¿Hay algo más que le gustaría cambiar de su sonrisa?

Información Médica

Preguntas Médicas Para las siguientes preguntas, marque (X) sus respuestas.

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico?

Nombre del Médico

Teléfono

Dirección/Ciudad/Estado/Código Postal del Médico

¿Goza de buena salud?

Sí

¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año?

Sí

¿Tiene antecedentes de dependencia a sustancias químicas?

Sí

¿Usa sustancias controladas (drogas)?

Sí

¿Consume tabaco (cigarrillos, rapé, mascar, bidis)?

Sí

¿Toma bebidas alcohólicas?

Sí

¿Está en recuperación?

Sí

¿Ha tenido alguna enfermedad grave, operación u hospitalización en los últimos 5 años?

Sí

¿Toma algún anticoagulante?

Sí

¿Toma aspirina de forma habitual?

Sí

¿Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento con o sin receta?

Sí

Si es sí, ¿qué condición se está tratando?

Fecha del último examen físico

Si consume tabaco, ¿qué tan interesado(a) está en dejarlo?

Mucho

Algo

No Interesado

Si es sí, ¿cuánto alcohol tomó en las últimas 24 horas?

Si es sí, ¿cuánto tiempo lleva en recuperación?

Si es sí, ¿cuál fue la enfermedad o el problema?

Si es sí, indique todos los medicamentos, incluyendo vitaminas, preparaciones naturales o herbales y/o suplementos dietéticos:

Solo Mujeres ¿Está usted:

¿Embarazada?

Sí

Número de semanas

¿Tomando pastillas anticonceptivas o reemplazos hormonales?

Sí

¿Amamantando?

Sí

Reemplazo de Articulación

¿Alguna vez ha tenido un reemplazo total de articulación ortopédica (cadera, rodilla, codo, dedo)?

Si es sí, fecha

Si es sí, ¿ha tenido alguna complicación?

Alergias ¿Es alérgico(a) o ha tenido alguna reacción a:

Anestésicos locales

Sí

Aspirina

Sí

Penicilina u otros antibióticos

Sí

Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir

Sí

Sulfas

Sí

Codeína u otros narcóticos

Sí

Metales

Sí

Látex (caucho)

Sí

Yodo

Sí

Fiebre del heno/estacional

Sí

Animales

Sí

Alimentos/Otros

Sí

Si contestó sí, especifique

Afecciones Médicas Marque (X) su respuesta si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.

Soplo cardíaco

Sí

Prolapso de la válvula mitral

Sí

Válvulas cardíacas artificiales

Sí

Fiebre reumática

Sí

Enfermedad cardiovascular

Sí

Angina

Sí

Arteriosclerosis

Sí

Insuficiencia cardíaca congestiva

Sí

Enfermedad de las arterias coronarias

Sí

Válvulas cardíacas dañadas

Sí

Ataque cardíaco

Sí

Presión arterial baja

Sí

Presión arterial alta

Sí

Defectos cardíacos congénitos

Sí

Marcapasos

Sí

Cardiopatía reumática

Sí

Sangrado anormal

Sí

Anemia

Sí

Transfusión de sangre

Sí

Si contestó sí, fecha de la transfusión de sangre

Hemofilia

Sí

SIDA o infección por VIH

Sí

Artritis

Sí

Enfermedad autoinmune

Sí

Artritis reumatoide

Sí

Lupus eritematoso sistémico

Sí

Asma

Sí

Bronquitis

Sí

Enfisema

Sí

Problemas de los senos nasales

Sí

Tuberculosis

Sí

Cáncer/Quimioterapia/Radioterapia

Sí

Dolor en el pecho al hacer esfuerzo

Sí

Dolor crónico

Sí

Fibrilación Auricular

Sí

Diabetes tipo I o tipo II

Sí

Trastorno alimentario

Sí

Desnutrición

Sí

Enfermedad gastrointestinal

Sí

Reflujo gastroesofágico/acidez persistente

Sí

Úlceras

Sí

Problemas de tiroides

Sí

Derrame cerebral

Sí

Glaucoma

Sí

Hepatitis, ictericia o enfermedad del hígado

Sí

Epilepsia

Sí

Desmayos/convulsiones

Sí

Trastornos neurológicos

Sí

Si es sí, especifique el trastorno neurológico

Sensibilidad del Reflejo Nauseoso

Sí

Trastorno del sueño

Sí

Apnea del sueño

Sí

Trastornos de salud mental

Sí

Si es sí, especifique el trastorno de salud mental

Infecciones recurrentes

Sí

Si es sí, tipo de infección

Problemas renales

Sí

Sudores nocturnos

Sí

Osteoporosis

Sí

Ganglios inflamados persistentes en el cuello

Sí

Dolor de cabeza intenso/migrañas

Sí

Pérdida de peso severa/rápida

Sí

ETS/ITS

Sí

Orina excesiva

Sí

ADD

Sí

ADHD

Sí

Trastorno del Procesamiento Sensorial

Sí

Sensibilidad Sensorial Oral

Sí

¿Algún médico le ha recomendado tomar antibióticos antes de su tratamiento?

Sí

¿Tiene alguna enfermedad, afección o problema no mencionado arriba que crea que yo deba saber?

Sí

Información de la Farmacia

Nombre de la Farmacia

Teléfono de la Farmacia

Dirección de la Farmacia

NOTA: Se recomienda que tanto el doctor como el paciente conversen sobre todos los asuntos de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Certifico que he leído y entendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial de salud veraz y que mi doctor y su personal se basarán en esta información para atenderme. Reconozco que mis preguntas, si las hubiera, sobre las consultas indicadas anteriormente han sido respondidas a mi satisfacción. No responsabilizaré a mi doctor, ni a ningún otro miembro de su personal, por cualquier acción que tomen o dejen de tomar a causa de errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario.

Nombre del Paciente/Tutor Legal

Firma del Paciente/Tutor Legal:

Todas las partes involucradas aceptan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento tienen la misma validez, exigibilidad y admisibilidad que las firmas manuscritas.