Formulario de Derecho de Acceso de HIPAA para Familiar o Amigo

Yo,

Nombre del Testigo

autorizo a mis proveedores de atención dental a divulgar y entregar mi información de salud protegida descrita a continuación a:

Nombre

Parentesco

Nombre

Parentesco

Información de salud que se divulgará a solicitud de la persona nombrada anteriormente: (marque A o B):

A. Divulgar mi historial médico completo (incluyendo, entre otros, diagnósticos, pronóstico, tratamiento y facturación, para todas las afecciones)

B. Divulgar mi historial médico, según lo indicado anteriormente, pero no divulgar información relacionada con lo siguiente:

Registros de salud mental

Enfermedades transmisibles (incluidos el VIH/SIDA, etc.)

Antecedentes y tratamiento del abuso de alcohol o drogas

Otra

(Si es otro, por favor especifique):

Esta autorización estará vigente hasta (marque una):

Todos los períodos pasados, presentes y futuros

Fecha:

(Si es una fecha, por favor especifique):

a menos que yo la revoque. (NOTA: Usted puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento notificando a sus proveedores de atención médica, preferiblemente por escrito.)

Firma

Fecha

Todas las partes involucradas aceptan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento tienen la misma validez, exigibilidad y admisibilidad que las firmas manuscritas.

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